Von Willebrandova choroba

Von Willebrandova choroba je vrodené krvácavé ochorenie, spôsobená nedostatkom alebo úplnou neprítomnosťou von Willebrandovho faktora a sekundárne faktora VIII v krvi. Tento faktor je bielkovina, ktorá je potrebná, aby sa krv správne zrážala. 

Von Willebrandov faktor (vWF) je bielkovina, ktorá sprostredkováva priľnavosť (adhéziu) ku kolagénu a zhlukovanie (agregáciu) krvných doštičiek vzájomne medzi sebou. Ďalšou dôležitou funkciou vWF je stabilizácia faktora VIII (viaže ho na seba). 

HISTÓRIA

Prvá publikácia o von Willebrandovej chorobe pochádza z roku 1926 a jej autorom je fínsky lekár Eric von Willebrand. Spozoroval, že sa v jednej z rybárskych rodín často vyskytovalo krvácanie rôznej závažnosti. Opis tohto prípadu položil základy pre ďalší výskum a objav koagulačného faktora. 

Po smrti Erica von Willebranda pokračovala vo výskume choroby skupina švédskych výskumníkov, okrem iných: Inga Marie Nilsson, Margareta Blomback a Irene von Francken, ktorí v roku 1956 vyvinuli prvú liečivú látku. Ich ďalší výskum ukázal, že príčinou predĺženého času krvácania u pacientov je nedostatok bielkoviny v krvnej plazme. Táto bielkovina bola objavená v roku 1959 a bola pomenovaná ako von Willebrandov faktor a krvácavé ochorenie spôsobené jej nedostatkom ako von Willebrandova choroba. 

DEDIČNOSŤ

Von Willebrandova choroba je vrodené genetické ochorenie. Dedí sa bez ohľadu na pohlavie, postihuje mužov aj ženy. 

Nositeľmi chybného génu môžu byť obaja rodičia, aj keď sa u žiadneho z nich nevyskytujú žiadne príznaky. Stáva sa to preto, že sa choroba dedí autozómovo recesívnym spôsobom a aby došlo k jej nástupu, sú potrebné dve alely „chybného” génu. Pretože dedičnosť nezávisí od pohlavia, pravdepodobnosť zdedenia choroby u syna je rovnaká ako u dcéry. 

Schéma dedičnosti von Willebrandovej choroby

PRÍZNAKY OCHORENIA 

Príznaky von Willebrandovej choroby a ich intenzita závisia od typu choroby. 

CHARAKTERISTICKÉ PRÍZNAKY VON WILLEBRANDOVEJ CHOROBY SÚ: 

• silné menštruačné krvácanie 
• opakujúce sa silné krvácanie z nosa 
• krvácanie ďasien 
• modriny 
• dlhotrvajúce krvácanie po extrakcii zubov a chirurgických zákrokoch 
• krvácanie do svalov a kĺbov 
• krvácanie z tráviaceho traktu

Príznakmi krvácania do svalov alebo kĺbov sú: opuchy, silnejúca bolesť, pocit horúčavy v mieste krvácania, tlak v kĺboch alebo svaloch, pohybové ťažkosti. svaloch, pohybové ťažkosti. 

K nástupu príznakov môže dochádzať v každom veku. U detí môžu byť prvými príznakmi početné modriny, krvácanie z nosa alebo predĺžené krvácanie po porezaní. Aj keď tieto príznaky môžu nastúpiť u žien aj u mužov, von Willebrandova choroba je pre ženy každodennou záťažou, pretože vedie k silnému menštruačnému krvácaniu a popôrodným komplikáciám. 

DIAGNOSTIKA

Prvým krokom by mala byť konzultácia s hematológom a krvné testy. Žiaľ, neexistuje jeden špecifický test, ktorý by umožnil okamžite stanoviť istú diagnózu, preto je proces diagnostikovania tohto ochorenia zdĺhavý. 

Aj keď von Willebrandova choroba postihuje ženskú aj mužskú populáciu, oveľa častejšie je diagnostikovaná u žien. Je to preto, že jedným zo základných príznakov tohto ochorenia je silná a dlhotrvajúca menštruácia. 

Diagnostika choroby pozostáva z dvoch fáz: klinickej a laboratórnej.

KLINICKÁ FÁZA 

Zahŕňa hlavne anamnézu a oboznámenie sa s typom a intenzitou krvácania. Vzťahuje sa tak na potenciálneho chorého, ako aj na jeho rodinu, keďže von Willebrandova choroba je dedičné ochorenie. Musí sa pritom postupovať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože aj keď sa v danej rodine vyskytuje ten istý typ choroby (alebo dokonca podtyp), u jednotlivých rodinných príslušníkov sa príznaky môžu líšiť. 

LABORATÓRNA FÁZA 

zahŕňa krvné testy vykonané v špecializovaných laboratóriách. Laboratórna diagnostika von Willebrandovej choroby pozostáva zo štyroch fáz:

• skríning 
• testy určujúce typ choroby (typ 1, 2 alebo 3) 
• vysoko špecializované testy na určenie podtypu choroby (2A, 2B, 2N 2M) 
• genetické vyšetrenie 

Krvné testy potrebné na stanovenie predbežnej diagnózy: 

• krvný obraz so stanovením počtu krvných doštičiek 
• aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), protrombínový čas (PT), trombínový čas (TT), fibrinogén 
• antigén von Willebrandovho faktora (vWF:Ag) v plazme 
• aktivita von Willebrandovho faktora (vWF:RCo) v plazme 
• aktivita faktora VIII 
• testy hodnotiace primárnu hemostázu 

PROBLÉMOM PRI URČOVANÍ MNOŽSTVA VON WILLEBRANDOVHO FAKTORA JE SKUTOČNOSŤ, ŽE JEHO HLADINA V KRVI ZÁVISÍ OD MNOHÝCH FAKTOROV:  

• genetických (napr. krvná skupina – ľudia s krvnou skupinou 0 majú prirodzene zníženú hladinu koagulačných faktorov) 

• fyziologických (napr. tehotenstvo, fyzická aktivita, stres, únava, antikoncepcia) 
• patologických (napr. zápaly, infekcie, ochorenia obličiek a pečene, rakovina, cukrovka) 
• vekových (deti sú oveľa citlivejšie na stres, ktorý zvyšuje hladinu faktorov a u dospelých nad 40 rokov sa množstvo faktora v krvi prirodzene zvyšuje, preto majú starší ľudia často ľahšie príznaky)

Z tohto dôvodu sa odporúča opakovať test 2-3 krát, v rôznych časových intervaloch. Ďalším problémom pri stanovovaní diagnózy je veľké rozpätie aktivity von Willebrandovho faktora v krvi zdravých ľudí. 

KLASIFIKÁCIA:

EXISTUJÚ TRI TYPY VON WILLEBRANDOVEJ CHOROBY: TYP 1, TYP 2 A TYP 3. 

TYP 1 

Vyznačuje sa zníženým obsahom von Willebrandovho faktora v plazme. Chorí majú v krvi von Willebrandov faktor, ale jeho množstvo nestačí na správne zrážanie krvi. Odhaduje sa, že sa tento typ ochorenia vyskytuje približne u 75 % chorých. Žiaľ, väčšina z nich o ňom nevie. K diagnostike ochorenia môžu viesť iba vážne poranenia alebo chirurgické zákroky komplikované krvácaním. 

TYP 2 

Je kvalitatívny defekt von Willebrandovho faktora, čiže obsah bielkoviny môže byť normálny alebo iba mierne znížený, ale faktor nefunguje správne. Vyskytuje sa u 20 až 25 % prípadov. 2. typ sa delí na štyri podtypy: 2A, 2B, 2N a 2M. 

• 2A z dôvodu chyby v štruktúre von Willebrandovho faktora dochádza k poruchám zhlukovania von Willebrandovho faktora s krvnými doštičkami. 
• 2B zvýšenie afinity von Willebrandovho faktora ku krvným doštičkám. 
• 2N oslabenie väzby von Willebrandovho faktora na faktor VIII. 
• 2M oslabenie schopnosti von Willebrandovho faktora zhlukovať sa s krvnými doštičkami. 

TYP 3 

Vyskytuje sa najzriedkavejšie. Toto je najťažšia forma ochorenia. Chorí majú v krvi stopové (niekedy dokonca nezistiteľné) množstvo von Willebrandovho faktora a nízku hladinu faktora VIII. 

LIEČBA 

Von Willebrandova choroba sa nedá vyliečiť natrvalo – medicína umožňuje len zmierniť príznaky, účinne zastaviť krvácanie a zabrániť ich nástupu. Tento cieľ sa môže dosiahnuť použitím: 

1. LIEKOV ZVYŠUJÚCICH OBSAH FAKTORA VIII A VON WILLEBRANDOVHO FAKTORA V PLAZME 

(dezmopresínu, koncentrátov koagulačných faktorov) prostredníctvom doplnenia nedostatku von Willebrandovho faktora a faktora VIII. Koncentráty alebo dezmopresín sa používajú v prípade krvácania, poranenia a ako príprava a prevencia pred chirurgickým zákrokom. Dávka, frekvencia podávania prípravku a trvanie liečby závisia od typu krvácania a jeho závažnosti. 

2. PODPORNEJ LIEČBY 

(antifibrinolytiká, fibrínové lepidlá, hormonálna terapia, operačná liečba silného menštruačného krvácania). Na liečbu krvácania zo slizníc sa môže použiť napr. kyselina tranexámová. 

LIEKY: 

DEZMOPRESÍN 

je syntetický analóg hormónu, ktorý sa prirodzene vyskytuje v tele. Uvoľňuje von Willebrandov faktor z krvných ciev. Môže sa podávať intravenózne, subkutánne a intranazálne. Dezmopresín nie je možné užívať stále – sú povinné prestávky, aby si telo samo obnovilo zásoby von Willebrandovho faktora. Liečba môže spôsobovať mierne vedľajšie účinky v podobe začervenania tváre, nevoľnosti alebo bolesti hlavy. Okrem toho spôsobuje zadržiavanie vody v tele a inhibuje tvorbu moču. Používa sa u pacientov s von Willebrandovou chorobou 1. typu a pri niektorých formách 2. typu. 

V prípade 2. a 3. typu nie je dezmopresín vždy účinný, pretože v tele je príliš málo von Willebrandovho faktora. Neodporúča sa používať u pacientov s 3. typom choroby 

KONCENTRÁTY FAKTORA VIII S OBSAHOM VON WILLEBRANDOVHO FAKTORA 

sa podávajú formou intravenóznej injekcie trvajúcej niekoľko minút (môže ju aplikovať aj samotný pacient). Sú voľbou liečby u všetkých pacientov so závažnou formou ochorenia (3. typ), ako aj u niektorých chorých s 2. a 1. typom (so symptómami zlej tolerancie alebo neúčinnosti dezmopresínu). 

KYSELINA TRANEXÁMOVÁ 

patrí medzi antifibrinolytiká, ktoré pomáhajú pri udržiavaní vzniknutej zrazeniny zastavením aktivity plazmínu – enzýmu na rozpúšťanie krvných zrazenín. Tieto lieky neovplyvňujú samotný proces koagulácie, preto nie sú náhradou dezmopresínu alebo koncentrátov koagulačných faktorov. Tieto prípravky sú obzvlášť účinné ako prevencia krvácania pri stomatologických zákrokoch, pri krvácaní z nosa a ústnej dutiny a pri liečbe silného menštruačného krvácania. Môžu sa podávať formou intravenóznych injekcií, ako roztok na lokálne použitie a formou tabliet. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať okrem iného: závraty, hnačku, bolesti žalúdka a niekedy aj pocit únavy a ospalosti. 

FIBRÍNOVÉ LEPIDLO 

teda látka obsahujúca fibrín – prírodnú bielkovinu urýchľujúcu zrážanie krvi, ktorá sa absorbuje počas hojenia rán. Aplikuje sa priamo na miesto krvácania, odporúča sa najmä na stomatologické zákroky, hojenie rán atď. 

DOMÁCA LIEČBA: ON DEMAND, PROFYLAXIA

Menšie krvácanie a drobné poranenia nevyžadujú zakaždým lekárske ošetrenie. Pacient môže sám zastaviť krvácanie tlakom alebo priložiť na modriny studený obklad. 

Domáca liečba je možná aj pri závažnejších typoch choroby (2. a 3.). Spočíva v tom, že chorý aplikuje koncentráty samostatne v tzv. režíme,, on demand”. Pacienti (dospelí a deti) si dokážu sami pripraviť a často aj podať liek intravenózne po príslušnom zaškolení v centre na liečbu krvácavého ochorenia. 

Výhodou domácej liečby je okrem iného uľahčenie každodenného fungovania a akceptácie ochorenia, čo je obzvlášť dôležité v prípade malých pacientov, ako aj rýchlejšie začatie liečby v prípade nástupu krvácania. O začatí domácej liečby musí rozhodnúť ošetrujúci lekár-hematológ. 

Preventívne podávanie koncentrátu u pacientov s vWCh u ťažkej formy sa podáva menej častejšie ako u ťažkej hemofílií.  Najčastejšie sa preventívna dávka s koncentrátov podáva u žien s ťažkou formou vWCh krátkodobo v popôrodnom období. Dlhodobá sekundárna prevencia sa podáva u pacientov s vWCh s opakovaným spontánnym krvácaním, obzvlášť pri krvácaní do kĺbov.  

Ďalšie informácie: www.silnekrvacanie.sk