Ostatné poruchy zrážania krvi
VZÁCNE VRODENÉ KRVÁCAVÉ PORUCHY ZRÁŽANIA KRVI
Všetci dobre vieme, že krv je životne dôležitá tekutina, ktorá do celého tela rozvádza živiny a kyslík a z tkanív odvádza nepotrebné a škodlivé látky vznikajúce pri metabolizme. Málokto si však uvedomuje, aké zložité mechanizmy zabezpečujú normálne funkcie krvi. Aby mohla krv nerušene kolovať v cievnom systéme, musí byť v dokonale tekutom stave. Krvácanie nastáva, keď dôjde k poraneniu krvnej cievy, čo má za následok vytekanie krvi do okolitého tkaniva. U ľudí s normálnou zrážanlivosťou sa krvácanie rýchlo zastaví, pretože krvné doštičky (trombocyty), drobné bunky s priemerom menším ako 1/10 000 centimetra, sa prilepia (adherujú) na stenu poranenej cievy. Faktory zrážania krvi potom pracujú na vzniku látky tzv. fibrínu, ktorý definitívne utesní poranenú cievnu stenu a krvácanie sa zastaví. Potom začínajú rásť nové bunky, ktoré zacelia a definitívne opravia otvor v cievnej stene.
Faktory zrážania krvi
Krvná plazma obsahuje najmenej 14 bielkovín, nazývaných „faktory zrážania“, ktoré sú nevyhnutné pre normálne zastavenie krvácania. Tieto proteíny sa označujú rímskymi číslami, napr. faktor I, II, VII, VIII, IX, atď. Všetky faktory pôsobia spolu ako zohraný tím, pričom každý z nich má špecifickú funkciu v presnom poradí. Je to ako štafeta, jeden faktor podáva pokyny ďalšiemu, až kým faktor II nedostane pokyn na vytvorenie fibrínovej siete z faktora I (fibrinogénu), ktorá je na záver stabilizovaná FXIII.
Aj bez poranenia v ľudskom tele neustále vznikajú drobné podnety, ktoré aktivujú zrážanie krvi. Aby však nedošlo k nežiaducemu zrážaniu krvi v cievach, faktory zrážania krvi sú regulované ďalšou štafetou plazmatických bielkovín, nazývaných inhibítory zrážania. A práve tieto proteíny, ktoré „držia na uzde“ proces zrážania, zabezpečujú dokonalú tekutosť krvi a jej nerušené prúdenie v cievach.
Poruchy zrážania krvi
Stačí, aby jeden zo 14 faktorov správne nefungoval, a vzniká porucha zrážania, ktorá sa prejaví nadmerným krvácaním. Tu znovu môžeme použiť príklad štafetou. Vypadnutie jediného člena štafety spôsobí, že ďalší nedostane pokyn na zrážanie krvi a teda ani ďalšie faktory nemôžu pokračovať vo svojej práci. Prerušenie štafety spôsobí, že sieť z fibrínu sa nevytvorí a krvácanie pokračuje.
Poruchy, ktoré ovplyvňujú niektorý z koagulačných faktorov okrem FVIII (hemofília A), FIX (hemofília B) a VWF (von Willebrandova choroba (vWCh), sa nazývajú vzácne vrodené krvácavé poruchy zrážania krvi, pretože sú menej rozšírené ako hemofília alebo vWCh.
- NEDOSTATOK FAKTORA I (fibrinogén, afibrinogenémia, hypofibrinogenémia, dysfibrinogenémia, hypodysfibrinogenémia)
- NEDOSTATOK FAKTORA II (protrombínu)
- NEDOSTATOK FAKTORA V (Owrenova choroba, parahemofília)
- NEDOSTATOK FAKTORA VII (hypoprokonvertinémia)
- NEDOSTATOK FAKTORA X (Stuartov-Prowerov faktor)
- NEDOSTATOK FAKTORA XI (Rosenthalov syndróm)
- NEDOSTATOK FAKTORA XIII (faktor stabilizujúci fibrín)
NEDOSTATOK FAKTORA I (fibrinogén, afibrinogenémia, hypofibrinogenémia, dysfibrinogenémia, hypodysfibrinogenémia)
Nedostatok faktora I je názov pre zriedkavé vrodené poruchy fibrinogénu, ktoré boli prvýkrát popísané v roku 1920. Fibrinogén pomáha k zhlukovaniu krvných doštičiek a k vytvoreniu fibrínovej siete v záverečnej fáze krvného zrážania. Nedostatok fibrinogénu môže byť kvantitatívny alebo kvalitatívny v závislosti od toho, či je fibrinogénu nedostatok alebo je nefunkčný. Medzi kvantitatívne poruchy patria: afibrinogenémia pri ktorej fibrinogén úplne chýba a hypofibrinogenémia pri ktorej je znížená hodnota fibrinogénu so zachovanou funkciou. Medzi kvalitatívne poruchy patrí: dysfibrinogenémia pri ktorej pečeň produkuje normálne množstvo fibrinogénu, ale s porušenou funkciou a hypodysfibrinogenémia pri ktorej je znížená hodnota fibrinogénu a porušená funkcia.
Dedičnosť ochorení je zväčša autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži. Afibrinogenémia je veľmi zriedkavé ochorenie s výskytom 1:2 000 000. Dysfibrinogenémia sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Hypofibrinogenémia a hypodysfibrinogenémia môžu byť dedené oboma spôsobmi.
Klinické prejavy
Afibrinogenémia a hypofibrinogenémia sa zvyčajne diagnostikujú u novorodencov s nadmerným krvácaním z pupočníka. Ďalšími prejavmi ochorení sú tvorba modrín, krvácanie z nosa, ústnej dutiny a krvácanie do mäkkých tkanív. Môže sa vyskytnúť aj krvácanie do kĺbov a svalov. U žien sú časté menorágie (dlhá a silné menštruácie) a komplikácie počas tehotenstva, pretože fibrinogén hrá dôležitú úlohu pri uhniezdení embrya v maternici. Pacienti s dysfibrinogenémiou a hypodysfibrinogenémiou môžu mať aj zhoršené hojenie rán a sú vystavení aj zvýšenému riziku krvných zrazenín.
Diagnostika
Diagnóza sa stanovuje pomocou základných koagulačných testov akými sú: protrombínový čas (PT), aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), trombínový čas (TT), aktivita a antigén fibrinogénu.
Liečba
Hlavnou liečbou nedostatku fibrinogénu je plazmatický fibrinogénový koncentrát, ktorý sa podáva vnútrožilovo. Ďalšou možnosťou je aj čerstvá zmrazená plazma. Antifibrinolytikum ako je kyselina tranexamová, pomáha pri krvácaní z nosa a krvácaní po extrakcii zubov.
NEDOSTATOK FAKTORA II (protrombínu)
Nedostatok faktora II (FII), bol prvýkrát popísaný v roku 1947 doktorom Armandom Quickom Dedičnosť ochorenia je autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži s výskytom 1:2 000 000.
Klinické prejavy
Protrombín je prekurzorom trombínu, ktorý premieňa fibrinogén na fibrín v záverečnej časti koagulácie. Dysprotrombinémia vzniká vtedy, keď existuje abnormalita v štruktúre protrombínu. Hypoprotrombinémia nastáva, keď telo neprodukuje dostatok protrombínu. Klinické prejavy zahŕňajú nadmerné krvácanie z pupočníka po narodení, ľahká tvorba modrín, časté krvácanie z nosa a krvácanie po operácii alebo traume. Ženy s nedostatkom FII mávajú silné menštruačné krvácania a býva prítomné aj popôrodné krvácanie. Krvácanie do kĺbov býva menej časté.
Diagnostika
Diagnóza sa stanovuje pomocou protrombínového času (PT) a aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (aPTT). Hodnoty protrombínu sa môžu pohybovať od 2 % do 50 %. Pacienti s hodnotami FII okolo 50 % majú malé alebo žiadne krvácavé prejavy. Vrodený nedostatok FII treba odlíšiť od získanej formy. Získaný nedostatok FII je spôsobený viacerými faktormi: dlhodobým užívaním antibiotík, obštrukciou žlče, zhoršeným vstrebávaním vitamínu K z čriev a ťažkým ochorením pečene. Býva častejšia ako vrodená forma.
Liečba
Pri krvácaní sa podáva koncentrát protrombínového komplexu (PCC) alebo čerstvá zmrazená plazma. Dôležitým upozornením je, že PCC môže zvýšiť riziko krvných zrazenín, preto sa podávajú iba pri operácií alebo po úraze.
NEDOSTATOK FAKTORA V (Owrenova choroba, parahemofília)
Nedostatok faktora V (FV) bol prvýkrát identifikovaný u nórskeho pacienta v roku 1943 a následne v roku 1947 popísaný doktorom Paulom Owrenom. Jeho výskyt je približne 1:1 000 000. Celosvetovo bolo zdokumentovaných menej ako 200 prípadov. Veľmi dôležité je, že nedostatok FV by sa nemal zamieňať s faktorom V Leiden, ktorý vedie k zvýšenej zrážanlivosti krvi (trombóze). Bielkovina FV je katalyzátor, ktorý urýchľuje proces premeny protrombínu na trombín. Dedičnosť je autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži.
Klinické prejavy
Bežnými prejavmi nedostatku FV je tvorba modrín, podkožné krvácanie, krvácanie z nosa, ďasien a ústnej dutiny. Deti s ťažkým nedostatkom FV sú vystavení zvýšenému riziku krvácania do mozgu. U pacientov s ťažkým nedostatkom FV môžu byť prítomné aj krvácanie do pľúc a tráviaceho traktu, ktoré môže byť aj život ohrozujúce. Ženy majú často menorágie a silné menštruácie.
Diagnostika
Diagnóza sa stanovuje pomocou základných koagulačných testov. U pacientov s nedostatok FV býva predĺžený aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) a protrombínový čas (PT). Okrem základných testov k potvrdeniu diagnózy je potrebné vyšetrenie hodnoty FV. Faktor V sa nachádza okrem krvnej plazmy aj krvných doštičkách, tým pádom pri jeho nedostatku môže byť ovplyvnená funkcia krvných doštičiek.
Liečba
Na Slovensku nie sú dostupné žiadne koncentráty FV. Na liečbu sa používa čerstvá zmrazená plazma alebo špeciálna ľudská plazma, ktorá obsahuje ľudské plazmatické bielkoviny, dôležité pre udržanie normálnych parametrov zrážanlivosti. Antifibrinolytikum ako je kyselina tranexamová, pomáha kontrolovať krvácanie z nosa a krvácanie po extrakcii zubov.
NEDOSTATOK FAKTORA VII (hypoprokonvertinémia)
Nedostatok faktora VII (FVII), alebo prokonvertínu, bol prvýkrát identifikovaný v roku 1951. Toto ochorenie je najčastejšou zriedkavou poruchou zrážania krvi. Výskyt sa odhaduje na 1: 300 000 – 500 000. Dedičnosť je autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži. FVII je bielkovina, ktorá po naviazaní na tkanivový faktor spúšťa koagulačnú kaskádu, ktorej výsledkom je vytvorenie krvnej zrazeniny.
Klinické prejavy
Prejavy ochorenia sú spojené s hodnotou FVII v krvi. U detí sa ochorenie diagnostikuje zväčša počas prvých 6 mesiacov života. V tomto období býva prítomné krvácanie do centrálneho nervového systému alebo tráviaceho traktu. Pacienti s ťažkým nedostatkom FVII mávajú ľahkú tvorbu modrín a prítomné krvácanie do kĺbov a svalov. Krvácanie sa môže vyskytnúť aj do podkožia, ústnej dutiny, nosa a do urogenitálneho trakte. U žien býva najčastejšie silné menštruačné krvácanie.
Diagnostika
Diagnóza sa stanovuje pomocou základných koagulačných testov. U pacientov s nedostatok FVII býva predĺžený protrombínový čas (PT). Okrem základných testov k potvrdeniu diagnózy je potrebné vyšetrenie hodnoty FVII. Získaný nedostatok faktora VII sa môže vyskytnúť u pacientov s ochorením pečene, nedostatkom vitamínu K a u pacientov, ktorí užívajú perorálne lieky na riedenie krvi.
Liečba
Hlavnou liečbou nedostatku FVII sú plazmatický koagulačný faktor VII alebo aktivovaný rekombinantný faktor VII. Oba tieto faktory sa podávajú vnútrožilovo. Ďalšou možnosťou liečby je čerstvá zmrazená plazma. Antifibrinolytikum ako je kyselina tranexamová, pomáha kontrolovať krvácanie z nosa a krvácanie po extrakcii zubov.
NEDOSTATOK FAKTORA X (Stuartov-Prowerov faktor)
Nedostatok faktora X (FX) alebo Stuartovho-Prowerovho faktora bol prvýkrát identifikovaný v 50. rokoch 20. storočia v USA a Anglicku u dvoch pacientov: Rufusa Stuarta a Audrey Prowera. Výskyt nedostatku FX sa odhaduje na 1:500 000 až 1:1 000 000. Dedičnosť je autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži. FX na svoju tvorbu potrebu vitamín K.
Klinické prejavy
Pacienti s ľahkým nedostatkom FX majú zvýšenú tvorbu modrín, krvácanie z nosa, ústnej dutiny alebo krvácanie po úraze. Klinické prejavy u pacientov s ťažkým nedostatkom FX sú hlavne krvácanie z pupočníka po narodená, krvácanie do kĺbov a vnútrosvalové krvácanie. Okrem toho majú vysoké riziko krvácania do mozgu, hlavne v prvých týždňoch po narodení. U žien býva prítomné silné menštruačné krvácanie, môže sa objavovať aj spontánny potrat v prvom trimestri alebo popôrodné krvácanie.
Diagnostika
Diagnóza sa stanovuje pomocou základných koagulačných testov. U pacientov s nedostatok FX býva predĺžený aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) a protrombínový čas (PT). Okrem základných testov k potvrdeniu diagnózy je potrebné vyšetrenie hodnoty FX.
Liečba
Na Slovensku nie sú dostupné žiadne koncentráty FX. Na liečbu akútneho krvácania sa používajú koncentráty protrombínového komplexu alebo čerstvá zmrazená plazma. Antifibrinolytikum ako je kyselina tranexamová, pomáha kontrolovať krvácanie z nosa a krvácanie po extrakcii zubov.
NEDOSTATOK FAKTORA XI (Rosenthalov syndróm)
Nedostatok faktora XI (FXI) v minulosti nazývaný aj ako hemofília C, bol prvýkrát identifikovaný v roku 1953 u pacientov, ktorí po extrakcii zubov mali závažné krvácanie. Jeho výskyt sa odhaduje na 1:100 000. V Izraeli sa nedostatok FXI vyskytuje až u 8 % aškenázskych Židov v dôsledku zmiešaných manželstiev.
Dedičnosť je autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži. V niektorých prípadoch môže byť nedostatok FXI tiež zdedený autozomálne dominantným spôsobom. U tých pacientov sa objavujú zriedkavé závažné prejavy. FXI hrá dôležitú úlohu v koagulácií, pretože pomáha k tvorbe trombínu, ktorý premieňa v záverečnej fáze koagulácie fibrinogén na fibrín.
Klinické prejavy
Hladiny FXI v krvi nemusia nevyhnutne korelovať s prejavmi krvácania. Ľudia s nízkymi hladinami môžu krvácať menej ako tí s vyššími hladinami. Hoci niektorí pacienti majú časté krvácanie z nosa alebo krvácanie do mäkkých tkanív. U iných pacientov sa objavujú krvácania až po extrakcii zubov, operáciách alebo úrazoch. U žien býva často silné menštruačné krvácanie a bývajú prítomné aj závažné popôrodné krvácanie. Krvácanie do kĺbov a svalov je zriedkavé.
Diagnostika
Diagnóza sa stanovuje pomocou testu základných koagulačných testov. U pacientov s nedostatok FXI býva predĺžený aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT). Okrem základných testov k potvrdeniu diagnózy je potrebné vyšetrenie hladiny FXI.
Liečba
Na Slovensku nie sú dostupné žiadne koncentráty FXI. Na liečbu sa používa čerstvá zmrazená plazma alebo špeciálna ľudská plazma, ktorá obsahuje ľudské plazmatické bielkoviny, dôležité pre udržanie normálnych parametrov zrážanlivosti. Antifibrinolytikum ako je kyselina tranexamová, pomáha kontrolovať krvácanie z nosa a krvácanie po extrakcii zubov.
NEDOSTATOK FAKTORA XIII (faktor stabilizujúci fibrín)
Nedostatok faktora XIII alebo faktora stabilizujúceho fibrín, bol prvýkrát popísaný v literatúre v roku 1960. Ide o najvzácnejší nedostatok faktora, ktorý sa vyskytuje v populácii 1:5 000 000. Dedičnosť je autozomálne recesívna, čo znamená, že ochorenie môžu mať ženy a muži.
Klinické prejavy
Bielkovina FXIII stabilizuje krvnú zrazeninu. Pri jej nedostatku sa síce krvná zrazenina vytvorí, ale následne sa rozpadne a spôsobí opakované krvácanie. Krvácanie z pupočníka po narodení, je najčastejší prejavom, ktorý sa vyskytuje u takmer 80 % prípadov. Až 30 % pacientov môže mať spontánne krvácanie do mozgu, ktoré bývajú najčastejšou príčinou úmrtnosti. Ďalšie prejavy nedostatku FXIII sú: tvorba modrín, krvácanie z nosa a ústnej dutiny, krvácanie do svalov a oneskorené krvácanie po operácii. U žien sú často prítomné silné menštruačné krvácania a opakované potraty.
Diagnostika
Pacienti s nedostatkom FXIII majú štandardné koagulačné časy v norme. Na diagnostiku sa používajú špeciálne testy na stanovenie hodnoty FXIII.
Liečba
Na prevenciu a liečbu krvácania u pacientov s vrodeným nedostatkom FXIII je k dispozícií plazmatický koagulačný faktor XIII. Okrem neho je na rutinnú profylaxiu u ľudí s vrodeným nedostatkom tzv. A-podjednotky FXIII na Slovenku k dispozícií rekombinantný FXIII. Oba faktory sa podávajú vnútrožilovo. Vrodený nedostatok A-podjednotky FXIII sa vyskytuje až u 95 % pacientov s nedostatkom FXIII. Ďalšou možnosťou liečby je aj čerstvá zmrazená plazma.
