Hemofília

Hemofília je vrodená krvácavá choroba. Je to genetická porucha, ktorá spôsobuje nedostatočnú tvorbu bielkoviny krvnej plazmy (faktora VIII, resp. IX), ktorá je potrebná na zrážanie krvi a tým aj nedostatočnú zrážanlivosť krvi a zastavenie krvácania po poranení.

Nedostatok koagulačného faktora, ktorý je potrebný na zrážanie krvi, vedie ku nadmerným prejavom krvácavosti, a to nielen po minimálnych úrazoch, poraneniach, pri trhaní zubov, pri a po operáciách, ale u hemofilikov s ťažkým stupňom hemofílie, t.j. jedincov, ktorí majú veľmi nízku hladinu tohto koagulačného (zrážacieho) faktora, dochádza aj ku krvácaniu, ktoré označujeme ako spontánne krvácanie. Tieto sa objavia bez akejkoľvek vyvolávajúcej príčiny, napr. takýto jedinec sa zobudí nadránom po kľudnej noci s opuchnutým členkom, kolenom, lakťom a pod. Krvácanie do kĺbov a svalov spôsobuje ich opuch, bolesť, obmedzenie pohyblivosti a pri vnútornom krvácaní do životne dôležitých orgánov môže spôsobiť aj niekedy smrť. Výsledkom je, že hemofília je zákerná choroba, ktorej krvácanie sa nedá nikdy predvídať a dokonca ani predísť.

Ľudia s hemofíliou majú nízku úroveň alebo im absentuje jeden z koagulačných faktorov v krvi. Nedostatok koagulačného faktora spôsobuje u ľudí s hemofíliou dlhší časový úsek krvácania ako u ľudí s normálnou úrovňou hladiny koagulačného faktora. Ľudia s hemofíliou nekrvácajú rýchlejšie než iní ľudia, ale môžu vykrvácať aj z malých rán a poranení. Najväčším problémom u hemofilikov je vnútorné krvácanie. Najviac krvácaní majú do svalov a kĺbov. 

Ako bolo už spomenuté, hemofília je genetickou poruchou. Ochorenie prenášajú zdravé ženy a hemofíliou trpia mužský potomkovia rodiny. Z daného vyplýva, že genetická podstata tohto ochorenia je porucha na pohlavnom chromozóme, ktorý máme všetci vo svojom tele, muži aj ženy, ktorý sa označuje ako chromozóm X (viď rubrika „Genetika“).

Porucha zrážania krvi - hemofília je závažné nevyliečiteľné ochorenie. Časté krvácania a ich následky spôsobujú nesmierne utrpenie a obmedzujú životné aktivity, bežné pre zdravých ľudí. Pri každom krvácaní je potrebné aplikovať lieky, ktoré sú vyrobené z ľudskej krvi a život takéhoto jedinca závisí od toho, či sú tieto lieky okamžite a v dostatočnom množstve k dispozícii. Hemofília sa v súčasnosti lieči vysokočistými a bezpečnými koncentrátmi koagulačných faktorov, ktoré sú vyrábané z derivátov ľudskej krvi. Vysokokoncentrované čisté a vysokobezpečné koncentráty nám od roku 1993 zabezpečuje Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá zobrala na svoje plecia celú ťarchu zabezpečovania liečby hemofílie. Liečba takéhoto ochorenia je nesmierne finančne nákladná. Ale prostriedky investované do zabezpečenia liečby sa mnohonásobne vrátia zapojením sa takýchto jedincov do plnohodnotného života bez vážnej ujmy na zdraví a produkovaním svojich hodnôt pre našu spoločnosť.

Poznáme dva typy hemofílie, obe spôsobené nedostatkom / absenciou jedného z bielkovín (faktorov) v krvi:

  • Hemofília A (spôsobená nedostatkom faktora VIII)
  • Hemofília B (spôsobená nedostatkom faktora IX)

Stupne hemofílie

Závažnosť (stupeň) hemofílie je určená množstvom koagulačného faktora VIII alebo faktora IX v krvi.

Rozoznávame tri stupne:

  • ľahký
  • stredne ťažký
  • ťažký

Stupeň

Percentuálny podiel koagulačného faktora v krvi

Počet medzinárodných jednotiek (IU) na mililiter celej krvi

zdravý človek

50 – 150 %

0,50 – 1,50 IU

ľahký

5 – 40 %

0,05 – 0,40 IU

stredne ťažký

1 – 5 %

0,01 – 0,05 IU

ťažký

menej ako 1 %

menej ako 0,01 IU
 

Ľudia s ťažkým stupňom hemofílie obyčajne krvácajú často opakovane do svalov alebo kĺbov. Krvácanie nastáva priemerne 2-krát do týždňa, je často náhodné, t.j. bez akejkoľvek príčiny, úrazu a pod.

Ľudia so stredne ťažkým stupňom hemofílie nekrvácajú opakovane, obyčajne po úraze, priemerne raz za mesiac.

Ľudia s ľahkým stupňom hemofílie obyčajne krvácajú len následkom chirurgického zákroku alebo väčšieho úrazu. Títo ľudia nemusia mať s krvácaním problémy.

Hemofília a inhibítor

Inhibítory sú protilátky k faktoru VIII alebo faktoru IX vyprodukované ľudským imunitným systémom, ktoré útočia a ničia bielkoviny koagulačného faktora VIII a IX z aplikovaných koagulačných koncentrátov a robia liečbu neefektívnou. Inhibítory vznikajú skoro výlučne pri pacientoch s ťažkým stupňom hemofílie. V posledných rokoch sa výrazne zvýšil počet pacientov s inhibítorom. Odhaduje sa, že môže byť ich 10 – 30 % ľudí s hemofíliou A ťažkého stupňa. Naopak, inhibítor u hemofílii B je veľmi vzácny, vyskytuje sa u 1 - 3 % pacientov. Najčastejšie sa inhibítor objaví už po niekoľkých aplikáciách koagulačného faktora. Všeobecne sa hovorí, že čím viac liečby osoba už obdržala bez vyvolania inhibítora, tým menšia je pravdepodobnosť vývoja inhibítora.

Existuje liečba, pri ktorej môžeme eliminovať inhibítor. V niektorých prípadoch inhibítor zmizne, v iných pokračuje mnoho rokov.  

Liečba hemofílie

Hemofília je liečená nahradením chýbajúceho koagulačného faktora v krvi. Toto sa uskutočňuje aplikáciou koncentrátov koagulačného faktora, ktorý je podávaný intravenózne priamo do žily pacienta. Podanie koncentrátov koagulačných faktorov je potrebné podať čo najskôr od začiatku krvácania, aby sa predišlo k dlhodobému poškodeniu organizmu a pri krvácaní do životne dôležitých orgánov aj k možnej strate života.

S dostatočnou liečbou a riadnou starostlivosťou môžu ľudia s hemofíliou žiť plnohodnotný život tak ako iní zdraví ľudia.

Na Slovensku sa v posledných rokoch štandardne začala používať u detí s častým krvácaním profylaxia, t.j. pravidelné používanie koagulačného faktora na zabránenie krvácania ešte predtým, než krvácanie nastane a prejaví sa. Koncentráty koagulačných faktorov sa podávajú jeden, dva alebo tri krát za týždeň s cieľom zabezpečiť konštantnú úroveň faktora VIII alebo IX v organizme človeka, t.j. v krvnom riečisku. Profylaxia pomáha zmenšiť alebo úplne predísť k poškodeniu organizmu. V krajinách, v ktorých je liečba hemofílie s dostatočným množstvom koncentrátov koagulačných faktorov sa táto liečba (profylaxia) stáva štandardnou u mladých hemofilikov. Najčastejšie sa začína profylaxia vo veku medzi druhým a štvrtým rokom života hemofilika.

Domáca liečba hemofílie

V súčasnosti sa kladie väčšia zodpovednosť na rodinu a  zvyšuje sa jej účasť aj na prevencii a liečbe krvácania. Vďaka bezpečným liekom sa využíva “domáca liečba”, pri ktorej podávajú rodičia dieťaťu liek od určitého veku doma alebo si ho aplikuje samotný pacient hneď, akonáhle spozoruje začiatky príznakov krvácania. Možné je tak naozaj včasné začatie liečby, zamedzí sa nebezpečenstvo z premeškania a rozvinutia krvácania väčšieho rozsahu, aké sme vídali u pacientov v minulosti. Domácou liečbou sa znižuje aj riziko trvalých následkov krvácania a potreba operácií v neskoršom veku. Prirodzene, veľké krvácanie treba aj naďalej liečiť pod lekárskym dohľadom v nemocnici a platí to aj o chirurgických výkonoch a iných špeciálnych liečebných  postupoch u týchto chorých.

Sú lieky vyrobené z plazmy bezpečné?

Všetky lieky vyrobené z ľudskej plazmy sú zabezpečené proti možnému prenosu vírusových a iných ochorení na viacerých stupňoch – od prísneho vyšetrenia darcov krvi pred odberom plazmy až po viaceré špeciálne výrobné postupy, ktoré vylučujú možnosť prenosu. Na záver podliehajú lieky ešte prísnej kontrole Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv. Vďaka prísnym opatreniam nášho zdravotníctva sa môže Slovensko pýšiť tým, že je vari jedinou krajinou v Európe, v ktorej nebol žiadny pacient infikovaný vírusom HIV prostredníctvom krvných derivátov.

Ako ovplyvňujú krvácavé choroby život pacientov?

Diagnóza krvácavej choroby u dieťaťa znamená častý kontakt s nemocnicou a ošetrujúcim lekárom. Krvácanie do kĺbu sa prejavuje bolesťou, opuchom a prechodne zníženou, prípadne úplne obmedzenou hybnosťou, čo značne limituje aj bežné činnosti chorého. Preto je život hemofilika poznamenaný mnohými obmedzeniami týkajúcimi sa najmä fyzickej aktivity a prevencie úrazov. Opakované krvácania môžu totiž viesť k trvalému poškodeniu pohybovej sústavy alebo iných orgánov. Ale zatiaľ čo pred érou špecifickej liečby, začiatkom 20. storočia, dosahovala priemerná dĺžka života hemofilikov menej ako dvadsať rokov, v súčasnosti sú hemofília a iné vrodené poruchy zrážania krvi dobre liečiteľné a pri správnej liečbe a životospráve majú títo jedinci veľkú šancu nielen dožiť sa veku bežnej populácie, ale aj prežiť plnohodnotný život. Práve vďaka domácej liečbe hemofílie sa zvýšila nezávislosť pacientov od nemocnice, znížila sa absencia v škole a v práci a podstatne sa zlepšila kvalita ich života.

Aké sú možnosti prevencie krvácania a aká je úloha rodičov, pacientov a ich okolia?

Vždy treba mať na zreteli, že akýkoľvek úraz a poranenie znamená pre dieťa veľké riziko krvácania s možnými trvalými následkami. V útlom detstve je hlavnou úlohou rodičov chrániť dieťa pred úrazmi a poraneniami a viesť ho k tomu, aby sa samo vyhýbalo fyzickým aktivitám, ktoré mu môžu spôsobiť bolesť. Rodičia musia dbať aj na to, aby v prípade krvácania dieťaťu liek včas podali, a to v ktorejkoľvek dennej aj nočnej hodine. V piatom až šiestom roku, no niektoré deti až podstatne neskôr, si malí pacienti už sami začínajú uvedomovať, čo provokuje alebo zhoršuje ich ťažkosti. Už v tomto veku je dôležité budovať dôveru rodič-dieťa a viesť dieťa k tomu, aby samo včas upozornilo rodiča na pocity bolesti. Dieťa nesmie chápať podanie lieku ako trest za neposlušnosť.

Vari najväčším problémom je obdobie puberty, keď sa chlapci s hemofíliou – v snahe vyrovnať sa svojim rovesníkom – nevyhýbajú ani aktivitám, ktoré môžu byť pre nich naozaj nebezpečné, najmä pokiaľ ide o niektoré druhy športov alebo u chlapcov také bežné osobné potýčky. Od školského veku je teda nesmierne dôležité aj okolie, v ktorom sa hemofilik pohybuje, lebo len dobrá informovanosť každého jednotlivca a jeho okolia o možných rizikách choroby môže poskytnúť prirodzenú ochranu aj zo strany kolektívu pred neraz vážnymi následkami ináč banálnych poranení.

Môžu jedinci s hemofíliou športovať?

Pri niektorých športoch sa nemožno vyhnúť úrazom a riziku krvácania. Pre hemofilikov patria medzi “zakázané športy” zápasenie, box, ale aj korčuľovanie, zjazdové lyžovanie, skateboarding a, žiaľ, aj kolektívne športy ako futbal, hokej a basketbal, pri ktorých hrozí riziko priamych zrážok so spoluhráčom. Ľahké športovanie posilňujúce pohybovú sústavu, ktorá sa tak stáva odolnejšou proti spontánnym krvácaniam, je však potrebné. Najvhodnejšie sú plávanie a bicyklovanie, niektoré ľahké gymnastické cvičenia, strečing či turistika a dobre trénovaní hemofilici zvládnu aj softbal a tenis.

Hemofília je liečiteľná, ale nie vyliečiteľná!

 

Hemofília v obrazoch (v rôznych jazykoch): 

História hemofílie

Aj história najznámejšej krvácavej choroby – hemofílie poukazuje na závažnosť ochorenia i na to, aké obmedzené boli možnosti liečby týchto ochorení až do druhej polovice 20. storočia.

Hemofília patrí medzi najstaršie známe choroby v medicíne. Už v 2. storočí nášho letopočtu sa v židovskej knihe viery v Talmude uvádzajú pozorovania o nadmernom až smrteľnom krvácaní malých chlapcov v niektorých rodinách. Prvý záznam o chorobe pochádza z 12. storočia, keď arabský lekár Albucasis zaznamenal prípad jednej rodiny, v ktorej všetci chlapci zomreli na vykrvácanie. Hoci už v 12. storočí rabín Maimonides vyslovil teóriu, že krvácajúci chlapci dedia chorobu od svojich matiek, prvá zmienka o hemofílii v odbornej literatúre pochádza až z roku 1803. Americký lekár Otto potvrdil predchádzajúce pozorovania, že matky, ktoré samé nie sú choré, prenášajú chorobu na svojich synov a ich dcéry môžu preniesť chorobu na ich vnukov a pravnukov.

V roku 1840 londýnsky lekár Lane vyslovil podozrenie, že príčinou krvácavosti je nedostatok nejakej látky v krvi. Tento lekár zachránil na smrť krvácajúceho chlapca tým, že mu podal krv od zdravej osoby, čím vlastne položil základ aj budúcej liečby hemofílie. Liečba sa však mohla rozvinúť až oveľa neskôr, v 20. storočí, keď sa už poznali krvné skupiny a ostatné vlastnosti krvi, ktoré vytvorili podmienky na transfúziu krvi a neskôr plazmy. Skutočná podstata hemofílie bola odhalená až v 50-tych rokoch 20. storočia a liečba sa zlepšila až v 70-tych rokoch, keď sa vyvinula výroba liekov z krvnej plazmy. V roku 1900 sa hemofilici dožívali v priemere len 11 rokov a na začiatku 50-tych rokov len 19 rokov života. Dnes vďaka modernej liečbe dosahuje dĺžka života hemofilikov už takmer dĺžku života ostatnej populácie.

Hemofília - „kráľovská choroba“

Keďže sa v 18. a 19. storočí hemofília vyskytla aj vo viacerých kráľovských rodoch Európy, dostalo označenie „kráľovská choroba“. Najznámejšou nositeľkou hemofílie bola anglická kráľovná Viktória (1819 – 1901). Viktória mala 7 detí, ktoré sa manželskými zväzkami spojili s viacerými európskymi panovníckymi rodmi, a tak sa hemofília rozšírila v kráľovských rodinách. Z tohto dôvodu sa začala nazývať aj kráľovská choroba (Royal disease). Jeden zo štyroch synov kráľovnej Viktórie – vojvoda Leopold trpel na hemofíliu. Zomrel v roku 1884 ako 31-ročný na následky krvácania do mozgu. Chrániť kráľovských potomkov pred úrazmi bolo úlohou špeciálne vycvičených sluhov. Pravdepodobne najslávnejším urodzeným hemofilikom bol ruský cárovič Alexej (1904 – 1918), syn a dedič posledného ruského cára Mikuláša II. a Alexandry, vnučky kráľovnej Viktórie. Alexej často krvácal a jeho stav bol neraz veľmi vážny. Nepomáhala ani prísna ochrana sluhov, ani pokusy o liečbu krvácania špeciálnou stravou a nápojmi, ktoré skúšali mnohí lekári cárskeho dvora. Cárovná Alexandra sa v zúfalstve obrátila o pomoc na „svätého muža“ Rasputina (sibírskeho sedliaka). Rasputinovi sa darilo zmierňovať bolesti a utrpenie mladého cároviča pravdepodobne vďaka mysterióznym liečiteľským schopnostiam. Historické zdroje nevylučujú, že svojimi historkami privádzal cároviča do tranzu. Rasputin si získal bezhraničnú priazeň cárovnej a vraví sa, že svojím vplyvom na cársku rodinu sa dokonca zaslúžil o rozpad dynastie Romanovcov i cárskeho Ruska. Malému Alexejovi sa však nakoniec nestala osudnou hemofília, ale boľševická revolúcia, keď ho v roku 1918 spolu s rodičmi a súrodencami popravili.

 

Čiastočný rodokmeň cárovnej Alexandry a Alice, dcéry kráľovnej Viktórie (hemofilici cárovič Alexej a princ Filip) 

 

Rodina ruského cára Mikuláša II a Alexandry: Zľava princezné Oľga a Mária, cár Mikuláš II., cárovná Alexandra, princezná Anastázia, cárovič Alexej a princezná Tatiana.

 

Cárovič Alexej