Prihláška - XVII. Rehabilitačno – vzdelávací pobyt pre detí s vrodeným krvácavým ochorením do 6 rokov s rodičom

 

Prihlasujem sa na   REHABILITAČNO - VZDELÁVACÍ POBYT PRE DETI S VRODENÝM KRVÁCAVÝM OCHORENÍM DO 6 ROKOV S RODIČOM - 2017

 

(ulica a číslo domu)



Profylaxia

Profylaxiu podávame (ak sa vás netýka, zadajte do políčok znak 0):

Informácie o platbe

Poplatok za pobyt v Rehabilitačnom tábore je nutné uhradiť na účet : VÚB číslo: SK94 0200 0000 0000 3413 4592. Do správy pre adresáta uveďte: Maloletí 2017 meno priezvisko Poplatok prosíme uhradiť do 01.07.2017.

 

 

Odoslaním formulára súhlasím s diagnostickým, terapeutickým postupom a ordináciou lekára prítomného v tábore.

 

Zároveň záväzne prihlasujem svoje dieťa na   Rehabilitačný tábor pre maloleté deti s rodičom v roku 2017.

Upozornenie: Prihláška je odoslaná vtedy ak sa Vám jej obsah vrátil na email uvedený v prihláške.

CAPTCHA
Táto otázka je kvôli testu, či ste ľudský návštevník, aby sa predišlo automatickým odoslaniam spamu.
Vyplňte políčko správnou odpoveďou